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Anesth Pain Med > Volume 11(2); 2016 > Article
복수를 동반한 난소암 환자의 두부 하강 체위 중 증가한 대량의 흉막 삼출 -증례 보고-

Abstract

Pseudo-Meigs syndrome is accompanied with pleural effusion, ascites and a benign or malignant tumor of ovary, tubes, uterus, round ligament or colon. We reported a case of hypoxia in an ovarian cancer patient with moderate ascites after head-down tilt position for central venous catheterization under general anesthesia. Massive pleural effusion was detected on portable chest X-ray, which was not observed in a preoperative radiologic test. The patient had no respiratory symptoms and breath sound was normal in both lungs prior to surgery. The pleural effusion was resolved by a chest tube insertion.

서론

슈도메이그 증후군(Pseudo-Meigs’ syndrome)은 흉수, 복수, 그리고 난소의 악성 종양 또는 골반내 종양이 동반되는 경우를 지칭한다. 난소 섬유종에 흉수와 복수가 동반되는 경우를 메이그 증후군이라고 구분 지으며, 이 증후군들은 종양이 외과적으로 성공적으로 절제되는 경우 흉수와 복수가 자연히 호전된다는 점에서 공통점을 가지고 있다[1,2].
흉막 삼출이 생기는 기전은 횡격막의 림프관을 통해 복수가 흉막강으로 확산되어 발생하거나 횡격막 사이 균열을 통해 복수가 흉막강으로 이동하여 발생한다는 두 가지 가설이 있다[3]. 복수와 흉수를 만드는 요인으로는 종양의 조직학적 분류보다 종양의 크기가 더 중요하다고 알려져 있다[4].
우리는 거대 크기의 난소암과 중등도의 복수가 동반되었으나 수술 전 이학적 검사 과정에서 청진상 별다른 이상소견이 없었고, 단순흉부촬영상에서 늑골횡격막각의 무뎌짐(costophrenic angle blunting)의 흉막 삼출을 의심할 만한 소견이 없었던 환자에서 두부 하강 체위 중 급격히 증가된 흉막 삼출의 경험 1예를 보고하고자 한다.

CASE REPORT

72세 여자 환자가 3-4개월 동안 10 kg의 체중 감소와 2달 전부터 시작된 복부팽만감을 주소로 병원을 방문하였다. 체중 43.5 kg이었으며 4회의 출산력과 2회의 유산력을 가지고 있었다. 복부 초음파에서 골반강내에 커다란 종괴와 복수가 관찰되었고, 하복부 CT 촬영에서 정확한 기시부를 알 수 없는 15.1 × 16.7 cm의 소엽상의 고음영 종괴와 중등도의 복수를 발견하였다(Fig. 1). 난소 육종 및 복막의 암종증의 추정진단하에 병기평가를 위해 진단적 개복술을 결정하였다.
Fig. 1
Pelvic computed tomography shows huge pelvic mass, suggestive ovarian mass and moderate ascites.
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기저 질환으로 본태성 고혈압, 2형 당뇨병, 골다공증이 있었으나, 약물로 잘 조절이 되고 있는 상태였다. 또한 1년 전 다발성 갑상선 결절로 세침흡인생검을 시행한 병력이 있었으나 조직 검사상 양성으로 판정되었다.
수술 전 평가를 위해 혈액 검사를 시행하였고 CA-125가 427.6으로 상승된 소견을 보였고 CA 19-9는 1.41, beta-hCG는 11.66이었으며 알부민을 포함한 다른 혈액 검사 결과들은 정상이었다. 심전도 검사는 심박수 109회/분으로 동성 빈맥 소견을 보였고, 추가적 평가를 위해 시행한 심초음파에서는 심실수축기능은 정상이었고 국소 심벽 운동 장애는 없었으며 좌심실 구획률은 65%로 정상소견을 보였다. 폐기능검사는 FEV1 1.97 L, FVC 2.05 L, FEV1/FVC 96%로 정상범주 내에 있었다. 수술 12일 전에 시행한 흉부 단순 촬영에서 늑골횡격막각의 무뎌짐 등의 흉막 삼출액이 의심되는 소견은 없었고(Fig. 2), 같은 날 시행한 복부 CT 촬영에서 우측 폐 하엽에 극히 적은 양의 흉막 삼출액이 관찰되었다(Fig. 3). 환자는 수술 당일까지 호흡 곤란이나 흉부 불편감, 통증, 기침 등의 증상을 호소하지 않았다. 전신 마취의 전투약으로 glycopyrrolate 0.2 mg 근주, famotidine 20 mg 정주하였고, 수술실 입실 당시 혈압, 심박수, SpO2는 145/107 mmHg, 126회/분, 97%였다.
Fig. 2
Chest radiograph 12 days before surgery shows no evidence of the active pulmonary lesion.
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Fig. 3
Abdomen CT 12 days before surgery shows extremely small amount of pleural effusion on right lower lung field.
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마취 유도는 propofol 50 mg, remifentanil 0.1 μg/kg/min, rocuronium 40 mg을 정주하였으며, 7.0 mm 크기의 기관 내 튜브를 사용하여 기관 내 삽관을 시행하였고, 21 cm 깊이로 고정하였다. 마취 유도 직후 활력 징후는 혈압 및 심박수는 140/106 mmHg, 119회/분, 흡입산소농도(FIO2) 1.0에서 SpO2 100%로 안정된 양상을 보였으며, 일회 호흡량과 호흡수는 각각 400 ml와 12회/분, sevoflurane 2%, FIO2 0.5로 전신마취를 유지하였고, SpO2 99%, 호기말이산화탄소분압(ETCO2) 32 mmHg였다.
중심 정맥관 삽입을 위하여 두부 하강 체위를 시행하였으며, 기흉 방지를 위하여 2분간 인공호흡기 수기 모드로 전환하였고, 이후 일회 호흡량과 호흡수는 각각 400 ml와 12회/분으로 다시 전환하였으며 SpO2 90-95%를 유지하였다. 술기 10분 후 중심 정맥관 삽입술이 끝나가던 시점에 서서히 SpO2 감소 소견을 보이다 80%까지 떨어졌고 ETCO2는 서서히 감소하여 24 mmHg까지 감소하였으며, 최고흡기압은 12 mmHg에서 23 mmHg까지 서서히 상승소견을 보였다. 당시 혈압은 116/86 mmHg, 심박수는 128회/분 이었다. 즉시 FIO2 1.0으로 올린 후 일측폐환기를 확인하기 위해 청진하였으며 양측폐 전반에 호흡음 감소가 관찰되었다. 이동식 흉부단순촬영을 결정하였으며 우측 요골 동맥에 동맥카테터를 거치하였고 즉각적인 동맥혈 가스분석을 시행하였다. FIO2 1.0에서 동맥혈이산화탄소분압(PaCO2) 48 mmHg, 동맥혈산소분압(PaO2) 84.7 mmHg, SpO2 95.0%, pH 7.27로 호흡성 산증 소견을 나타내었다. 갑작스러운 SpO2와 ETCO2감소로 폐혈전색전증 가능성을 배제할 수 없다고 생각되어 heparin 250 IU를 정주한 후 폐혈전색전증에 대한 평가를 위하여 경식도 심초음파를 시행하였고, 검사 결과 우심방, 우심실, 폐동맥에서의 폐혈전색전증의 의심 소견은 발견할 수 없었으며, 심근 수축력 장애나 국소 심벽 운동 장애가 없어 심인성 쇼크로 인한 급성폐부종 가능성도 떨어지는 것으로 생각되었다.
이후 이동식 X선 장치를 통한 흉부 단순촬영상에서 우측 폐 전반에 걸친 흉막 삼출을 관찰할 수 있었다(Fig. 4). 즉시 흉관 삽관을 통한 흉수천자를 시행하였으며 1760 ml의 삼출액이 배액되었고, 환자의 중심정맥압은 10 mmHg에서 5 mmHg로 즉각적인 감소소견을 보였으며, SpO2 98%, ETCO2 28 mmHg였다. 10분 후 FIO2 1.0에서 추적 검사한 동맥혈 가스분석에서는 PaCO2 49.2 mmHg, PaO2 240.9 mmHg, SpO2 99.4%, pH 7.239로 유의한 호전 소견을 보였으나, 추가적인 평가 후 수술을 하기 위해 연기를 결정하였다. 환자는 어려움 없이 마취에서 회복되어 자발호흡으로 일회호흡량이 300 ml 이상으로 안정된 상태에서 기관 내 튜브를 발관하였다. 발관 후 호흡곤란 증상 없었고 의식 수준은 명료하였으나 면밀한 환자 감시를 위해 중환자실로 이송되었다(Fig. 5).
Fig. 4
Portable chest radiograph after head-down tilt position shows massive pleural effusion in right lung field.
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Fig. 5
Chest radiograph 1 day after chest tube insertion shows normal finding.
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수술연기 2일 후에 환자는 전신마취 하에 용적 축소 수술로 복식전자궁절제술, 양측 난소난관절제술, 대망절제술, 충수돌기절제술, 직장의 전방절제술을 시행하였고 수술 도중 별다른 특이소견 없이 수술 후 자발호흡 및 의식을 회복, 일반 병실로 이동하였으며, 수술 후 병리조직 검사에서 우측 난소의 장액성 난소암(serous adenocarcinoma)으로 진단되었다.
흉막삼출액은 흉관 삽관 당일 2560 cc, 2일 1100 cc, 3일 750 cc, 4일 20 cc, 5일 20 cc, 6일 10 cc로 감소하는 소견 보여, 흉관 삽관 후 6일에 흉관을 제거하였다. 흉막 삼출액 검사에서 다량의 적혈구가 검출되었으나 악성세포는 검출되지 않았고, protein 3.6 g/dl, albumuin 1.9 g/dl, LDH 5576 u/L, amylase 17 u/L, glucose 81 mg/dl로 확인되어 중피세포반응으로 인한 삼출액으로 진단되었다. 수술 후에는 호흡 곤란 등의 별다른 증상을 호소하지 않았다.

DISCUSSION

메이그 증후군을 구성하는 세 가지 요소는 복수, 흉수, 양성 난소종(섬유종)이다. 악성 난소 종양 또는 난소에서 기원하지는 않지만 골반강 내에 위치하고 있는 종양에 복수와 흉수가 동반된 경우를 슈도메이그 증후군으로 규정할 수 있다[1]. 이 증후군들은 종양의 성공적인 외과적 절제 후에는 복수와 흉수가 자연 호전된다는 점에서 공통점을 가지고 있는데, 이를 통하여 복수와 흉수의 생성 기전을 유추해 볼 수 있다. 복수의 생성 기전은 거대 크기의 종양이 복막 표면을 자극하여 복막강 내에 복수를 만들거나, 종양의 동맥혈관압과 정맥, 림프관 배액압의 차이로 인해 여출액이 생기거나, 종양의 염전과 괴사로 인한 삼출액이 생긴다는 가설이 있다. 이를 통해 생긴 복수는 횡격막의 림프관 또는 횡격막의 균열을 통해 흉막강으로 이동하게 되며, 흉수는 오른쪽에서 70%, 왼쪽에서 15%, 양쪽에서 15% 의 비율로 나타난다고 한다[3]. Kirschner [5], Okuyama 등은[6] 흉수를 동반한 폐암 환자들 중 같은 성분의 체액이 복강 내에서도 발견되는 증례에 대해 보고하였는데, 이것은 횡격막의 균열을 통하여 흉수와 복수가 서로 상호 이동 할 수 있다는 것을 시사하며 이것을 다공성 횡격막 증후군(porous diaphragm syndrome)으로 명명하고 있다. 그리고 복막 투석 시에도 호흡 곤란을 호소하는 환자들에 대한 보고가 있으며, 이것 역시 횡격막의 균열된 부분을 통해 복막 투석액이 흉막강으로 이동하는 것을 시사한다[7].
복수를 가진 환자의 수술 전 예방적 복수천자에 대해서는 아직 논쟁 중이며, 횡격막 균열을 통해 과량의 복수가 흉막강 내로 유입되어 호흡곤란이나 흉부불편감 등의 증상을 호소하는 경우 환자의 심혈관계 안정을 위해 수술 전 예방적 복수천자를 하는 것이 좋다는 의견이 있다[8]. 하지만 흉막 삼출의 예방을 위해 수술 전 복수천자를 시행하는 것은 장점이 없으며, 감염을 유발할 수 있고 반복되는 시술로 인해 난소의 악성 종양의 타장기 침윤과 복벽으로의 전이를 유발할 수 있으므로 추천되지 않는다는 의견도 있다[9].
증례의 환자의 경우 중등도의 복수를 가지고 있었으나, 수술 12일전 단순흉부촬영상에서는 흉막 삼출을 의심할 만한 소견을 발견할 수 없었으며 같은 날 촬영한 하복부 CT에서는 우측 폐 하엽에 극히 적은 양의 흉막 삼출액이 관찰되었으나 수술 전날까지 별다른 호흡곤란 양상을 발견할 수 없었고, 흉부 청진상에서도 역시 특이소견이 없었다. 하지만 12일전 체크한 단순흉부촬영이 마지막이었으며, 종양의 크기가 15.1 × 16.7 cm로 매우 크고, 증등도의 복수를 천자하지 않았으므로 12일 동안 복수의 양이 더 증가하여 수술 전 흉막강 내로 복수의 이동 가능성을 배제할 수 없다.
또한 Lichtenstein 등의[10] 연구에 의하면 청진을 통해 흉막 삼출을 진단하는 것은 약 61%, 단순흉부촬영상을 통한 진단은 47%의 정확도를 가지며, 폐 초음파를 통한 진단의 경우에는 93%의 정확도를 가진다고 보고하였는데, 수술 전 검사로 폐 초음파를 시행하는 것은 일반적이지 않은 경우이므로 수술 전 청진과 단순 흉부촬영을 통한 흉막 삼출 유무의 진단은 정확하지 않았을 수 있다.
Kanno 등은[11] 복강경을 이용한 자궁근종절제술을 위하여 환자를 두부 하강 체위로 지속하여 4시간 가량의 수술 후 회복하던 중 SpO2 감소가 발생하여 추가적 검사를 시행한 결과 흉수가 발견되었다는 보고를 하였다. 본 증례의 경우에는 10분 정도 짧은 시간 동안의 두부 하강 체위에도 급격한 SpO2 하락이 있었으므로 횡격막 균열을 통한 복수의 흉막강으로의 유입이 훨씬 더 빠르게 이루어졌거나 이미 흉막삼출이 있었지만 진단하지 못한 경우를 생각해 볼 수 있다. 마취 유도와 기관 삽관을 시행한 후에도 안정적이던 활력징후가 중심정맥관 삽입을 위한 두부하강 자세를 10분간 유지한 후 갑자기 SpO2가 80%로 감소한 것으로 볼 때, 미리 진단하지 못한 흉막삼출이 있었더라도 양이 많지 않았으며 환자의 두부 하강으로 인해 대량의 복수가 횡격막 균열을 통하여 흉막강으로 대량 유입되었을 가능성이 높다고 생각된다.
난소암과 복수를 동반한 환자들 모두에게 흉막 삼출이 발생하는 것은 아니므로 횡격막 균열을 통한 복수의 이동은 환자 개개인의 해부학적인 상이함으로 인한 차이를 배제할 수는 없다. 하지만 본 증례의 경우 이미 중등도의 복수를 동반하고 있었고 Kanno 등이[11] 보고한 환자보다 거대 크기의 난소 악성 종양을 가지고 있었으므로 진단 이후 종양에 의한 복수 양 증가와 그에 따른 흉막삼출 발생 가능성을 충분히 생각해 볼 수 있다. 따라서 중등도 이상의 복수를 가지고 있는 난소암 환자의 경우 수술 전 주기적이고 지속적인 단순흉부촬영, 단순복부촬영을 시행하는 것을 고려하여야 하며, 두부하강체위를 시행하는 것은 흉막 삼출을 유발할 수 있는 위험 요소가 있다는 것을 염두에 두어야 한다.

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