EVT는 외과적 결찰에 비해 덜 침습적이며 자극이 크지 않고 경막절개와 뇌의 노출, 뇌견인, 일과성 동맥결찰 등을 피할 수 있다는 장점이 있다. 기본적으로 일반적인 외과적 결찰술과 같은 마취관리의 원칙이 적용되며, 그 시작은 뇌동맥류의 임상경과에 대한 이해로부터 출발한다. RIA의 경우 SAH 발생 이후 첫 24시간, 그 중에서도 첫 6시간이 재출혈의 가능성이 가장 크고, 4-14일 사이 그 중에서도 7-10일 사이에는 혈관연축(vasospasm)과 그에 의한 지연성 뇌허혈(delayed cerebral ischemia)의 가능성이 크기 때문에, SAH 경과시간을 감안하여 재출혈 및 뇌허혈의 예방에 각별한 관심과 주의를 가져야 한다. 예컨대, SAH 발생 후 첫 몇 시간 안에 이루어 지는 환자 이송과 뇌혈관조영술 시에는 특히 고혈압의 발생에 주의해야 한다. 술전 준비로서 신경학적 상태, 동반된 다른 질환, 동맥류의 파열 여부, SAH 이후의 경과 시간, 기저혈압, 심근의 이상 혹은 심전도의 변화, 혈관내용적 상태, 전해질 이상 등에 대한 철저한 평가가 우선되어야 한다. 혈압관리는 이러한 마취전 평가에 기반하여 개별화되어야 하는데, SAH 이후 발생한 고혈압의 인위적 치료는 뇌허혈의 위험성을 증가시켜 치료결과를 나쁘게 한다는 사실이 알려져 있고, 반대로 과도한 혈압 상승은 재출혈의 위험성을 증가시키므로 “개별화된 정상범위”의 혈압 관리가 중요하다[29]. 2012 SAH guideline에서는 SAH 증상 발현 후 동맥류 폐쇄 전까지의 내과적 치료에서, 뇌허혈을 예방할 수 있는 뇌관류압을 유지하면서도 재출혈의 예방을 위해 수축기 혈압을 160 mmHg 아래로 유지하는 것을 제시하고 있다[29]. 마취와 관련하여 확립된 혈압에 대한 지침은 없지만, 일반적으로 신경학적 상태가 좋은 환자라면 140 mmHg 아래로 유지하고, 신경학적 상태가 나빠서 뇌관류압 감소의 가능성이 높은 환자에서는 이보다 높은 혈압이더라도 인위적인 감압은 피하는 것이 현명하다고 판단이 된다. 동맥류 폐색을 시행한 후라면 이미 경색이 있거나 심한 고혈압이 아니라면 적극적인 혈압 조절은 추천되지 않는다. 앞에서 언급한 대로 뇌관류압을 유지하여 뇌허혈을 막으면서도 동맥류 경벽압(transmural pressure = CPP = mean arterial pressure - ICP)의 지나친 증가를 막는 것이 마취관리의 핵심이다. 마취유도 시에는 재출혈을 유발하는 동맥류 경벽압의 증가를 막기위해 과환기에 의한 두개내압의 감소나 기관내삽관 자극에 의한 혈압 상승을 억제하는 것이 중요하고, 아울러 환자의 신경학적 상태가 나쁘다면 약용량 등에 주의하여 뇌허혈을 조장하는 심한 혈압감소를 예방해야 한다. 마취 유지를 위해 전정맥마취나 균형 흡입마취 모두 사용될 수 있지만 모든 흡입마취제는 농도에 비례하여 뇌혈관을 확장시키고 이로 인한 뇌혈량의 증가와 두개뇌압의 상승을 유발할 수 있으며 뇌혈류의 자동조절능과 이산화탄소에 대한 반응성을 감소시킬 수 있음을 알아야 한다. 자주 동반되는 심근 혹은 심전도 상의 이상 소견을 감시하고 저칼슘혈증, 저칼륨혈증, 뇌성 염분소실증후군(cerebral salt wasting syndrome) 등에 의한 저나트륨혈증, 혈관내 용적의 감소 등에 대한 적절한 처치가 필요하다. 신경학적 평가를 위한 빠른 회복이 필요한 경우가 많으며, 적극적인 통증조절과 혈역학적 안정을 위해 노력해야 한다. 동맥류의 모양, 위치, 크기, 보조적 기구의 사용 등에 따라 다양하지만 시술 중에 발생하는 출혈성 합병증은 2-5% 정도, 허혈성 합병증은 이보다 많은 4-8% 정도로 보고되고 있다[12,30,31]. 따라서 이에 대한 시술의와 마취의 사이의 의사 소통이 중요하며, 상황에 따른 시술의의 혈압에 대한 요구를 적절히 반영할 필요가 있다. 시술 중의 갑작스러운 혈압의 상승과 서맥(Cushing response) 혹은 조영제의 누출이 있다면 출혈의 가능성이 높으므로 빠른 의사소통과 함께 protamine의 투여를 고려해야 한다. 출혈량이 늘어날 경우 혈압을 낮게 유지할 필요가 있으며 혈중 이산화탄소 농도는 정상에 가깝게 유지한다. 시술 현장에서 코일을 패킹하거나 풍선을 동맥류 부위에서 팽창시켜 치료할 수 있으며, 응급 뇌실외배액술이나 개두술이 필요할 수도 있다. 허혈성 합병증은 혈전증, 혈전색전증, 코일의 동맥류 밖으로의 돌출이나 잘못된 위치로 인한 혈류의 저해, 혈관연축 등에 기인한다. 혈압을 정상보다 높게 유지하면서, 뇌혈관조영상 보이는 혈전에 대한 동맥내 기계적 혈전제거술(intra-arterial mechanical thrombectomy, IMT), 동맥내 약물투여(intra-arterial thrombolysis, IAT) 등을 시도할 수 있다. 필요하면 코일 위치 조정이나 제거 후 재삽입을 해야 한다. 혈관연축의 예방 및 치료를 위해, triple H (hypertension, hypervolemia, hemodilution) 치료가 오랫동안 시도되어 왔다. 하지만 노인이나 기존의 심폐질환을 가진 환자에서는 심근경색, 폐부종, 뇌부종, 전해질 이상 등의 위험성이 증가하며, 과혈량증이 뇌혈류량을 의미 있게 증가시키지 않는다고 보고되면서 현재는 유도 고혈압과 등혈량증(induced hypertension, euvolemia) 치료라는 새로운 전략으로 이동이 되었다[29,32]. 혈관연축에 의한 뇌허혈이 발생한 상황에서는 연축 혈관 주변의 혈류를 증가시킬 수 있는 즉각적인 구조치료가 필요한데, 뇌관류압을 유지할 수 있도록 우선적으로 phenylephrine, norepinephrine, 필요하다면 dopamine, dobutamine 등을 이용해 빠르게 혈압을 올려야 하며, 증상의 호전에 따라 혈압 상승을 적정(titration)한다. 등장성 정질액의 빠른 정주로 정상 혹은 약간의 과혈량증을 유도하며 헤마토크릿은 30% 수준을 유지하도록 한다. 내과적 치료에 반응하지 않거나 이로 인한 위험성이 높은 경우 percuaneous transluminal balloon angioplasty가 특히 2시간 이내 시행된다면 거의 100%의 임상적 호전까지 기대할 수 있다고 알려져 있으며[33,34], 좀 더 원위부의 혈관이라면 해당 동맥내 nimodipine, nicardipine, verapamil이나 최근에 주목받고 있는 milrinone 등을 투여할 수 있다.

전신마취는 장시간의 시술 시에 필요하며, 움직임이 없고 때로는 간헐적 호흡 중단이나 발살바 법을 실시할 수 있어 이를 통해 깨끗하고 정확한 영상을 얻을 수 있고, 색전용 액체가 주입되는 것을 잘 볼 수 있으므로 목표 이외의 곳에 잘못 투여되는 것을 막을 수 있다는 장점이 있다. 특히 이는 Onyx처럼 긴 시간의 주입이 필요할 때 중요하다. 국소마취 단독 혹은 진정하에서는 신경학적 평가에 장점이 있는데, 폐쇄하고자 하는 혈관에 카테터를 올바르게 위치시키기 위해 시행하는 super-selective Wada test와 같은 테스트의 결과는 위음성이나 위양성의 가능성을 감안하여 혈관조영술상의 다른 소견들과 함께 평가할 필요가 있다.

마취관리의 핵심은 과탄산혈증을 피하고 철저한 혈압관리를 하는 것이다. 색전용 액체 주입 시에는 영양동맥으로 가는 혈류의 속도를 줄이고 systemic glue embolization을 막기 위해 유도 저혈압이나 adenosine을 이용한 일시적 심정지가 필요하다. 만성적으로 저압력, 고유량의 상태에 놓여 있던 AVM 주변의 정상 뇌조직이, AVM 절제 후에 자동 조절능을 초과하는 갑작스러운 정상 압력에 노출되면서 출혈이 발생할 수 있으므로(normal perfusion pressure breakthrough), 시술 후에는 기저 평균 동맥압의 약 15-20% 아래 수준으로 혈압을 유지하는 것이 중요하다. 만약 시술 후에 심한 두통이 있다면 뇌출혈의 가능성을 배제해야 한다. 수 시간 내 발생하면 동맥 출혈, 수 일 내에 발생하면 정맥 출혈의 가능성이 높다.

혈압관리의 중요성에도 불구하고 AIS 환자들을 위한 이상적인 혈압의 범위는 아직 규명되어 있지 않다. AIS 환자들에서 자주 혈압의 상승이 관찰되는데, 이는 막힌 혈관 원위부의 관류를 증가시키기 위한 방어적 기전과 기존의 고혈압, 교감신경계 항진, 통증, 두개강내압 상승 등이 관계한다. 이론적으로 중등도의 고혈압은 뇌관류압을 증가시킬 수 있지만 뇌부종이나 뇌경색부위의 출혈성 전환이 발생할 수 있으므로 주의해야 한다. Leonardi-Bee 등[48]은 기저 수축기 혈압이 200 mmHg보다 높거나 120 mmHg보다 낮을 경우 치료결과가 나쁘다는 U자 형태의 혈압과 치료성적의 관계를 보고하고 있다. 2018 AIS guideline에서는, IVT를 시작하기 위해서는 185/110 mmHg 아래로, 치료 첫 24시간 동안에는 180/105 mmHg 아래로, IMT를 시행한다면 180/105 mmHg 아래로 혈압을 유지할 것을 권고하고 있다[47]. IVT나 IMT가 적용되지 않는 환자에서는 심근경색이나 대동맥 박리 등의 동반된 다른 질환으로 인해 혈압을 낮춰야 하는 상황이 아니라면 220/120 mmHg보다 낮은 혈압에 대해서는 AIS 발생 2-3일 안에 인위적인 감압을 시도할 필요는 없다. 혈압을 낮춰야 할 필요가 있을 때는 급격한 혈압의 감소가 일어나지 않도록 하는 것이 중요하고, labetalol, nicardipine, nitroprusside 등을 상황에 맞게 사용할 수 있다. 100 mmHg 아래의 수축기 혈압은 AIS 환자들에게서 드물게 나타나지만 나쁜 예후를 반영하므로 부정맥, 심근허혈, 대동맥박리, 저혈량증의 여러 가능성을 배제해서 적절한 치료를 해야 한다. 지속되는 저혈압에는 혈관수축제를 사용하거나 0.9% 생리식염수로 혈관내 용적을 증가시킬 필요가 있다. 열은 증상발현 첫 수시간 내에 AIS 환자들의 신경학적 예후를 악화시키므로 38°C 이상의 열에 대해서는 그 원인을 찾아서 치료해야 하며, 고혈당과 저혈당 모두 피해야 하지만, 일반적으로 140-180 mg/dl의 혈당 범위를 유지하는 것이 도움이 되고, 60 mg/dl 이하의 저혈당은 적극적으로 치료해야 한다[47]. 중요한 점은, 언급된 이러한 내과적 치료의 기본 개념들이 AIS 환자의 EVT를 위한 마취관리에도 적용되어야 한다는 것이다.

마취관리는 동맥경화와 관계된 심혈관계질환, 부정맥, 당뇨병, 신질환 등 다른 동반 질환에 대한 철저한 마취전 평가로부터 시작해야 한다. AIS 환자들에서 의식의 소실이 있었다면 경추 손상의 가능성을 배제해야 하며, 금식시간이 지켜지지 않은 환자에 준해서 마취유도를 해야 하는 경우가 많다. 마취 중의 혈압 관리에 관해서는 확립되어 제시되는 기준은 없지만, 언급된 AIS 환자의 혈압관리 지침을 적용하되 개개인의 기저혈압을 감안해서 이루어져야 한다. 재관류 전까지는 140-180 mmHg 사이의 수축기 혈압이 권고되고 있으며 재관류 후에는 시술의와 소통하면서 더 낮은 수준의 혈압을 유지할 필요가 있다[49]. 드물지만, 재관류 후에 자동조절능의 장애가 있는 뇌조직으로의 증가된 뇌혈류로 인한 뇌출혈의 가능성도 염두해 두어야 한다. 저혈압은 원인을 찾는 일이 중요하고, 일반적으로 수액과 혈관수축제를 이용해 치료하게 된다. 저산소증, 저탄산혈증, 고탄산혈증이 발생하지 않도록 하고 정상범위의 체온과 혈당 유지에 유의해야 한다. 경색부위가 넓을수록, 재관류가 지연될수록 시술과 관련된 출혈성 합병증은 증가한다. 뇌출혈이 발생한다면 프로타민 가역이 필요하다. 허혈성 합병증은 동맥경화, IMT 중의 미세색전, 저혈압 등에 의해 그 위험성이 증가한다고 알려져 있다. 마취의는 안정적인 활력징후를 유지함과 동시에 시술의와 소통하면서 이러한 합병증을 신속하게 진단하고 필요한 조치를 취할 수 있어야 한다. 회복은 부드럽고 신속하게 이루어져야 하며, 추가적인 평가나 치료가 필요한 상황이 아니라면 빨리 발관을 한다. 회복 시에는 시술 전의 신경학적인 상태를 기준으로 비교할 필요가 있으며 각성의 지연이 있을 때는 마취제의 잔여 효과뿐만 아니라 뇌출혈, 후두부 순환 허혈 등의 가능성도 배제해야 한다.

사망과 장애의 주된 원인인 뇌졸중의 87%는 허혈성으로 발생하며, 이 허혈성 뇌졸중의 15%는 경동맥 죽상경화증(extracranial carotid atherosclerotic disease)에 기인한다고 알려져 있다[50,51]. 이 경동맥의 협착으로 인해 발생하는 뇌졸중을 예방하기 위한 3가지의 치료 방법은 carotid endartectomy (CEA), carotid artery stenting (CAS), 내과적 치료이다. 일반적으로 CEA는 수술에 동반되는 위험성이 높지 않다면, 증상이 있거나 혹은 무증상의 심한 경동맥 협착 치료에 우선적으로 선택되며, CAS는 수술에 동반되는 위험성이 높은 경우에 선택이 되고 있다. 이는, CEA는 오래 축적된 경험과 다양한 임상연구들을 통해 그 유효성과 안전성이 확립되어 있으며, CEA와 CAS를 비교하는 많은 임상연구들에서 CAS가 주술기 뇌졸중 발생을 유의하게 증가시킨다는 보고들이 반영된 결과로 보인다. 하지만 초기 연구의 경우 각 시술의 숙련도에 차이가 있었으며, CAS 시술 시 색전예방기구(embolic protection device, EPD)가 쓰이지 않았던 경우가 많았다는 점을 감안해서 주의 깊게 해석할 필요가 있다. CAS를 시행 받은 고령환자들에서 치료성적이 나빴는데 이는 나이 자체의 위험성보다는 나이에 따른 대동맥궁의 변형으로 인한 혈관접근성의 문제나 동맥경화증 등이 관계되었을 가능성이 높다. 2004년의 Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE) trial의 결과는 고위험 환자들의 CAS의 적용에 대한 FDA 승인과 함께 대대적인 시술 건수의 증가를 불러오는 기폭제가 되었으며[52], 또한 다양한 혈관성형용 풍선과 효과적인 스텐트의 개발, 원위부 EPD 적용 등을 통해 영역이 더욱 확대되고 발전하는 계기가 되었다. 현재까지의 가장 대규모의 무작위 대조 임상실험인 Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST)에서는 주술기 및 이후 10년까지의 종합적인 합병증 발생과 재협착 혹은 폐쇄율에 있어 두 군간에 차이가 없어 CAS가 CEA에 필적할만한 안전성과 유효성을 가진 치료 방법임을 보고하였다[53]. 이러한 연구결과 및 기술과 장비의 발전이 제시하는 좋은 전망에도 CAS의 활용에 대해서는 보수적 견해가 우세하다. 2017 European society for vascular surgery 가이드라인에서는 최근 6개월 내 증상이 있었던 경동맥 협착(70-99% 협착, 70세 이상의 50-99% 협착)의 치료로서 주술기 사망률/뇌졸중 발생률이 6% 미만인 기관에서 CEA를 시행할 것을 권고하고 있으며, 6개월 내 증상이 있었던 70세 미만의 경우라면 CAS가 CEA의 대안으로서 시행될 수 있음을 제시하고 있다. 뇌졸중의 발생위험이 높다고 평가되는 무증상의 60-99% 협착의 경우는 3% 미만의 합병증 발생 성적을 가지고 있고 기대여명이 5년 이상이면서 수술의 위험도가 높지 않다면 우선적으로 CEA를, 높다면 CAS를 시행할 것을 제안하고 있다[54]. CAS는 해부학적 혹은 동반질환으로 인하여 CEA로 인한 수술과 마취의 위험성이 증가하는 상황에서 우선 선택이 되는데, 이러한 요인들로는 수술적 접근의 어려움, CEA 후의 재협착, 반대편 경동맥의 폐쇄나 후두신경마비, 이전의 목의 방사선 치료, 목의 움직임 제한, 심한 두개내 협착, 기관절개술 등의 해부학적 요인들과 중증의 심폐 혈관, 간, 신질환 등의 동반질환 등의 요인들이 있다[55]. 하지만 유럽이나 혹은 미국의 가이드라인에서 제시하는 CAS의 제한적 활용에도 불구하고, 실제 적용범위나 시행건수는 나라별로 차이가 크다. 예컨대, 미국에서는 경동맥혈관재형성술(carotid revascularization) 건수의 80% 이상이 CEA이고 CAS는 점진적으로 증가추세인 반면 한국에서는 CAS가 거의 80%를 차지하고 있고 CEA 건수는 조금씩 증가하고 있다[56,57]. 이에 대한 일률적인 해석은 어렵지만 CEA의 도입 시기와 경험, CAS의 숙련도, 관련 임상실험 결과의 축적, 시술의 침습성, 신의료 기술/장비 도입 제도의 차이, 의료 급여의 차이 등 다양한 요인이 반영된 결과로 보인다.

마취 종류에 따른 장단점은 앞에서 언급된 부분이며, 종류에 상관없이 시술 중에 심근 허혈, 혈역학적 불안정성, 뇌허혈이나 과관류(hyperperfusion)의 위험성은 항상 존재하므로 이에 대한 예방과 신속한 진단 및 치료는 매우 중요하다. 마취전 평가는 자주 동반되는 심근허혈이나 경색과 같은 심혈관계질환에 집중되어야 한다. 시술 중의 혈압관리에 대한 정해진 기준은 없지만 고혈압이나 저혈압 모두 적극적으로 치료하면서 기저혈압 수준으로 유지할 필요가 있다. 고혈압은 흔하며 심근 허혈과 cerebral hyperperfusion syndrome (CHS)의 위험성을 높인다. 저혈압이나 서맥은 풍선 확장이나 스텐트 거치 시 경동맥의 압수용체의 자극으로 인해 흔하게 발생하는데, phenylephrine, dopamine, atropine 등을 투여하여 적시에 치료해야 하며, 때로는 cardiac pacing이 필요할 수도 있다. 정상탄산혈증을 유지한다. 시술과 관련하여 허혈성 혹은 출혈성 합병증이 발생할 수 있으므로 신속한 진단과 처치가 중요하다. CAS 시 미세색전의 위험성은 EPD의 사용으로 줄었다 해도 여전히 존재하며 혈관연축과 더불어 뇌허혈을 유발할 수 있다. CHS는 만성적인 저관류로 인해서 뇌혈관의 자동조절능이 깨져있는 상태에서 재개통으로 증가하는 뇌혈류를 감당하지 못해 발생하며, 보고자에 따라 다양하지만 최근의 메타분석에 따르면 CAS 시행 환자의 3.5%에서 발생하고 첫 12시간이 가장 위험하여 수일간 위험이 지속된다[58]. CHS에서는 보통 뇌혈류의 2-3배의 증가가 관찰되지만 그보다 더 적은 혈류의 증가도 관찰되며 이는 정상혈압에서도 CHS가 발생할 수 있고, 시술중뿐만 아니라 술후에도 철저한 혈압관리가 중요함을 의미한다. 증상으로는 고혈압이 선행되는 경우가 많으며, 편측의 두통, 간질발작, 국소적 신경학적 결손 등이 나타나고 뇌부종, 뇌출혈로 사망할 수 있다. 협착이 심할수록, 주술기 동안의 혈압이 높을 수록 위험은 증가한다. 진단과 치료를 위해 transcranial doppler가 유용하게 쓰일 수 있다. 회복 시에 경동맥 압수용체의 장애로 인해 혈역학적인 불안정성이 나타날 수 있으므로 적극적으로 감시해야 하며, 100-150 mmHg 사이의 수축기 혈압을 유지하는 것이 안전하다. 통증조절은 혈압관리의 측면에서 중요하지만, 저산소증 시 보상작용으로 호흡수를 증가시키는 경동맥 화학수용체에 문제가 있을 수 있으므로, 과도한 아편유사제의 사용으로 호흡억제가 발생하지 않도록 주의해야 한다. 마취로부터의 각성의 지연될 때, 마취제의 잔여효과, 저체온, 과탄산혈증 등을 배제할 수 있다면, CHS나 다른 뇌졸중에 대한 빠른 진단과 처치가 필요하다.

두개내에 위치하는 주요 혈관의 죽상동맥경화증 또한 허혈성 뇌졸중의 중요한 원인이며, 뇌졸중 발생을 예방하기 위해서 적극적인 내과적 치료, extracranial-intracranial bypass, percutanous transluminal balloon angioplasty and stenting의 3가지의 치료방법이 있지만, 2011년의 The Stenting and Aggressive Medical Management for Preven춗ing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis (SAMMPRIS) trial과 2014년의 추적조사의 결과가 제시하는 것처럼[59,60], 항혈소판 제제(aspirin + clopidogrel), 고혈압 조절, 콜레스테롤의 조절(statins), 생활습관 개선 등의 적극적인 내과적 치료가 심한 협착을 가진 두개내 동맥협착 환자의 뇌졸중 예방을 위한 치료의 근간을 이루고 있다.